Cette déclaration servira pour tous les sinistres autres qu’AUTO & ACCIDENTS DU TRAVAIL
.

« Prendre le temps de bien compléter cette déclaration, c’est accélérer la gestion de votre sinistre »

Claims form
0032 (0) 84 220 938

 

Déclaration de sinistre

 
 
COORDONNEES DE L’HÔTEL (de l’assuré):
  
 
     
 
Nom de l'établissement*
Personne de contact
 
Nom de l'exploitant
(société/personne physique)
   
 
Adresse*
   
 
Localité*
Code Postal*
 
Téléphone
Fax
 
Gsm
Email*
 
Numéro de compte
(pour l'indemnisation)
   
     
 
* champs obligatoires
 

 
 
COORDONNEES DU TIERS (de la victime):
  
 
 
   
Nom
(société/personne physique)
 
 
Adresse*
   
 
Localité*
Code Postal*
 
Pays*
 
 
Téléphone*
Fax
 
Gsm*
Email*
 
Langue*
 
 
Numéro de compte
(pour l'indemnisation)
   
 
Remarques
(relatives au tiers)
   
 
* champs obligatoires
 
 

Sinistre

 
 
INFORMATIONS:
  
 
   
 
Date du sinistre*
Heure du sinistre*
 
 
Date de constatation*
 
Lieu*
 
Endroit précis*
   
 
* champs obligatoires
 
 
 
TEMOINS EVENTUELS:
  
 
   
 
Nom
(société/personne physique)
 
 
Adresse
   
 
Localité
Code Postal
 
Pays
 
 
Téléphone
Fax
 
Gsm
Email
 
Langue
 
     
 
 
 
* champs obligatoires
 
 
 
CIRCONSTANCES DU SINISTRE*:
  
 
   
 
   
 
* champs obligatoires
 
 
 
ACTIONS PRISES*:
  
 
   
 
   
 
* champs obligatoires
 
 
 
DESCRIPTION DES DOMMAGES *:
  
 
   
 
   
 
* champs obligatoires
 
 
 
AUTRES:
 
 
   
 
   
 
* champs obligatoires
 
 
 
DATE*:
 
 

securisation du formulaire

Sécurité:
Recopiez le code ci dessus
dans le champ qui suit (sensible à la casse):